患者，男性，71岁，主因「发热伴咳嗽、胸闷11天」入院。
病历摘要
现病史
患者11天前受凉后出现发热，体温最高38.6℃，伴有咳嗽，胸闷气急，无咳痰，无畏寒寒战，无嗜睡，无胸痛，自服克感敏、安乃近等药物对症治疗，未见好转，遂于5天前来我院急诊就诊，查胸片示：两肺炎症渗出，两中上肺野部分实变，双侧胸腔积液；血常规示：CRPmg/L，白细胞12.64*10^9/L，中性粒细胞10.92*10^9/L，葡萄糖10.89mmol/L，ALT68IU/L，AST59IU/L，ALPIU/L，γ-GTIU/L，白蛋白27g/L，予以头孢西丁钠+左氧氟沙星抗感染，化痰保肝等治疗，患者上述症状缓解不明显，于1天前查胸部CT示双肺弥漫性渗出性炎症，双侧胸腔积液，血常规示：白细胞16.44*10^9/L，中性粒细胞15.22*10^9/L，白蛋白23g/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml，肌红蛋白定量21.5ng/ml，血气分析示：PH7.52氧分压5.83kpa，二氧化碳分压3.85kpa，氧饱和度80.3%，予以告病重，鼻导管吸氧（10L/min），收入RICU。患病以来，患者神志清，精神萎靡，饮食不佳，睡眠一般，两便可，体重未见明显增减。
入院前1天患者胸部CT改变
既往史
患者高血压病史20余年，平素服用硝苯地平1#qd，血压控制可，糖尿病史20余年，平素口服格列美脲0.5#tid，血糖控制尚可。前列腺肥大，服用非那雄胺。
入院查体
体温38.6℃，脉搏次/分，呼吸30次/分，血压/81mmHg。神志清，精神萎靡，查体合作，对答切题，呼吸急促。皮肤巩膜未及*染、紫绀及瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张。两肺可闻及散在湿罗音，心率91次/分，律齐。腹软，肝脾肋下未及。双下肢少许浮肿。
初步诊断
1.社区获得性肺炎，重症
2.I型呼吸衰竭
3.2型糖尿病
4.高血压2级（极高危）
总结病例特点
患者老年男性，有高血压、糖尿病病史，急性起病，病情快速进展，有咳嗽咳痰伴发热，血常规提示白细胞、中性比例、CRP、PCT均偏高，胸部CT两肺渗出性病变较多，以上肺为主，靠近胸膜，伴有双侧胸腔积液。
诊治经过
入院后完善检查（-5-21）
血常规：C-反应蛋白20.30↑mg/dl白细胞计数11.84↑x/L中性粒细胞%90.2↑％淋巴细胞%3.7↓％中性粒细胞计数10.67↑×/L淋巴细胞计数0.44↓×/L血红蛋白↓g/L红细胞比容0.↓。生化：前白蛋白28↓mg/L碱性磷酸酶↑IU/Lγ-谷氨酰基转移酶↑IU/L白蛋白19↓g/L钠↓mmol/L氯96mmol/L钙1.91↓mmol/L乳酸脱氢酶↑IU/L乳酸1.82mmol/L。氨基末端B型利钠肽前体：.1↑pg/mL。尿常规：潜血阳性(++)↑。血气分析：酸碱度7.50↑氧分压7.73↓kpa二氧化碳分压4.06↓kpa氧饱和度90.6↓％氢离子浓度31.7↓nmol/L血浆二氧化碳总量53.9↑mmol/L肺泡动脉氧分压差7.↑kpa。DIC：Fg6.9↑g/L纤维蛋白降解产物17.0↑mg/LD-二聚体定量3.25↑mg/L。
免疫：降钙素原0.54↑ng/mL红细胞沉降率mm/h免疫球蛋白IgGmg/dl免疫球蛋白IgAmg/dl免疫球蛋白IgM52mg/dl免疫球蛋白IgE23.6IU/mL。
治疗方案：
-5-21——-5-23
①美平（1.0gq8h静滴）+莫西沙星（0.4gqd口服），后因患者夜间精神症状，于5-22日调整抗感染方案为：美平（1.0gq8h静滴）＋利奈唑胺（0.6gq12h静滴）＋阿奇霉素片（0.5gqd口服）；
②奥司他韦抗病*（75mgbidpo）；③甲强龙（40mgqd静滴）抗炎；④胸腺肽增强免疫力及保肝、调节肠道功能；⑤无创呼吸机与高流量吸氧（Highflow，45L/min，FiO%）交替使用，复查血气患者CO2潴留增加，予以BiPAP（IPAP15cmH2O，EPAP7cmH2O，氧浓度%）使用。
-5-23
实验室检查：鼻咽拭流感病*B型(FluB)阳性(+)。
患者呼吸困难进行性加重，氧合下降，行紧急插管，呼吸机辅助通气中（A/C模式，FiO2%，PEEP14cmH2O，PS25cmH2O，R25次/分），加力月西+丙泊酚镇静，甲强龙增量至40mgq12h抗炎治疗，继续美平（1.0gq8h静滴）＋利奈唑胺（0.6gq12h静滴）＋阿奇霉素片（0.5gqd口服）＋奥司他韦（75mgbidpo）抗感染治疗。
-5-25
复查床边胸片：两肺多发渗出，较前片-05-24片有所吸收。
治疗期间患者胸片变化
血气分析：酸碱度7.45，氧分压8.28↓kpa，二氧化碳分压5.63kpa，标准碳酸氢根28.0↑mmol/L，标准剩余碱4.4↑mmol/L，血浆二氧化碳总量67.4↑mmol/L，肺泡动脉氧分压差5.↑kpa。
继续予气管插管呼吸机（A/C模式，FiO%，PEEP9cmH2O，PS25cmH2O，呼吸频率25次/分）辅助通气中，抗感染方案不变。
-5-31
奥司他韦抗病*治疗1周后停用，同时甲强龙减量至60mgqd静滴。
-6-1
血气分析：酸碱度7.40，氧分压9.16↓kpa，二氧化碳分压5.96kpa。气管插管呼吸机（SPONT模式，FiO%，PEEP5cmH2O，PS22cmH2O）辅助通气中；患者肺部啰音较前有所增多，且前日微生物培养提示真菌生长，加用伏立康唑片抗真菌，其余治疗不变。
-6-2
拔除口腔插管，改High-Flow（FiO%50L/min）与BIPAP交替使用，治疗方案同前。
-6-4
患者High-Flow（FiO%40L/min），病情稳定，甲强龙减量量为40mgqd。
-6-13
鼻导管吸氧3L/min，临床表现、实验室检查及影像学均提示病情好转，故抗生素降级，停美平及斯沃，改头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素抗感染，继续阿奇霉素、伏立康唑抗感染，甲强龙减量至20mgqd静滴，余治疗不变。
-6-15患者复查的胸部CT
-6-19
患者出院，出院后美卓乐4#qd口服，逐步减量。
讨论
1
病程初期的病原学？
观察患者的肺部影像学似乎不太符合乙型流感病*性肺炎的常见影像学改变，一般病*感染可很快进展，两肺呈弥漫性磨玻璃改变，不会出现叶段的实变改变。该患者的多发肺叶实变也不似常见的CAP致病菌如肺炎链球菌等大叶性改变。患者入院3天后查流感病*B型(FluB)阳性(+)，以后多次反复的呼吸道病原学检查均未查见明确的致病菌，考虑患者病情危重及快速进展，故治疗上还是予以了全覆盖。另外该患者为糖尿病患者，入院后查见CD3绝对计数↓个/μl，CD4绝对计数↓个/μl，CD8绝对计数↓个/μl，从这个角度讲，患者确实存在细胞免疫功能不足，其肺部感染与一般普通的CAP致病菌会存在差异，可以进展很快，治疗上还是需要重拳猛击。
2
患者激素治疗效果显著，是否考虑AFOP可能？
患者起病初期即予以了充分抗感染治疗（包括奥司他韦抗流感病*的治疗），但是患者的病情还是急速进展，氧合进行性下降。在继续全覆盖抗感染的基础上，甲强龙加量至40mgq12h后，患者的病情逐步趋于好转，是否要考虑感染所致的急性纤维素性机化性肺炎的可能？
急性纤维素性机化性肺炎（acutefibrinousandorganizingpneumonia，AFOP）的概念由Beasley等首先提出，因其肺组织病理学表现为肺泡腔内纤维素求形成，同时存在机化性肺炎改变，又不能归为间质性肺炎的病理学类型，故命名为AFOP。AFOP可以是特发性，也可继发于感染、结缔组织疾病、环境暴露、药物不良反应等。急性起病者多迅速发展为呼吸衰竭，需要机械通气，病死率高；亚急性起病者病程较长，可达2个月，类似OP，对类固醇治疗敏感，多可治愈。影像学主要表现为累及双肺的、弥漫浸润性病变，呈双肺弥漫斑片状实变影。其诊断依赖大块肺组织活检，结合影像学表现充分排除DAD、OP、EP等其他急性肺损伤病变后，可考虑诊断为AFOP。AFOP的治疗尚无统一方案，主要为激素治疗及免疫抑制治疗。
遗憾的是，患者当时病情较重，家属因治疗有效未同意行穿刺活检检查，无法确诊是否真的为AFOP，但是患者胸片显示双肺渗出较广泛，在全覆盖抗感染的基础上仍然氧合下降，疾病快速进展，所以我们推断患者可能存在AFOP，果断的激素加量。高兴的是，该患者经积极的有创机械通气，充分抗感染及激素加量治疗后，双肺渗出显著吸收，并终于转危为安。出院后继续美卓乐4#qd口服，约每10天减量1片，出院半年后复查胸部CT提示双肺弥漫片絮、条索影较-6-15片明显吸收，从激素治疗后肺部病变的改善情况来看也似乎提示可能存在感染后AFOP可能性。遗憾和惊喜一直存在于我们医疗诊治工作中，也正是这种遗憾和惊喜才使得我们的工作不那么乏味单调。
出院后6个月患者胸部CT复查
临床感悟
1
糖尿病患者是流感的高危人群，其肺部感染往往较重，死亡风险较高；
2
激素是把双刃剑，用的恰到好处，可以起到神奇效果——「抹平感染带来的伤疤」；
3
相信你所推断的，不要犹豫。
作者介绍
张秋蕊
上海交通大医院呼吸与危重症医学科，住院医师。医院广慈卓越青年培养计划获得者。主要从事糖尿病肺部感染及慢性气道疾病的临床及基础研究，目前以第一作者于国内外杂志发表论文8篇。
指导老师
陈虹
上海交通大医院呼吸与危重症医学科，主治医师，博士研究生。毕业上海第二医科大学临床医学七年制。中国防痨协会肺结核分枝杆菌病专业分会委员，上海市医学会呼吸危重症组成员。主要从事呼吸危重症病和肺结核的诊治。
周敏
主任医师，博士生导师，上海交通大医院呼吸科科副主任，主要从事肺部感染、慢性气道疾病相关基础及临床研究。发表论著70余篇，SCI论文20余篇，参编多部专著，负责科技部慢病重大专项1项，国家自然基金面上项目和国家自然基金青年项目等多项科研项目。
敬告：《不一样的流感》全国流感病例征文大赛投稿已截止，感谢大家的参与，评选结果将于近日公布！
*特别鸣谢：东阳光
推荐阅读
1
肺部阴影不是感染的代名词，这例患者差点误诊为社区获得性肺炎，遇到类似病变应如何逃离误诊「高发区」？
2
指甲薄如蝉翼、30多岁就须发变白，诊断似是而非时医生为何注意到患者儿子？这例肺纤维化难道另有玄机？
3
直播精华
中年女性双肺多发片状影，辗转多院却病情反复，为何有观众「质疑」病理的诊断意义？
点击文末「阅读原文」，搜索《呼吸界》更多往期文章
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
